別記様式
指定数量未満の危険物等の貯蔵・取扱除外届出書
年　　月　　日　
　　岳北消防本部
　　消防長　　　　　　　　殿
（電話　　　　　番）
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　岳北広域行政組合火災予防条例の一部を改正する条例附則第５条第４項の規定により、指定数量未満の危険物等の貯蔵・取扱いが除外される施設について届け出ます。	
貯蔵又は取扱いの場所	
	
防火対象物の名称	
	
貯蔵又は取扱いの区分	
	
設置の届出年月日及び届出番号		
旧法及び旧条例の危険物等の類、品名、最大数量	
	
※受付欄	※経過欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ５とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。